Ⅰ 서 론

골다공증은 낮은 골밀도와 미세구조이상으로 골절의 위 험성을 예상할 수 있는 골격계 질환이라고 세계보건기구 (world health organization; WHO)에서 정의하고 있다 [1]. 골다공증으로 인한 골절은 높은 이환율과 사망률을 초 래하고 삶의 질을 저하시키며 의료비용의 급격한 증가를 가 져온다. 선진국에서는 기대 수명이 점차 증가함에 따라 골 다공증과 그에 따른 취약성 골절은 50세 이상의 노인에게 있어 주요 건강 문제가 될 것이며 골다공증 환자 관리를 위 한 사회 경제적 수요가 증가할 것이라고 보고하고 있다 [2,3]. 또한 골다공증은 연령이 증가함에 따라 유병률이 증 가하지만 골절이 일어나기 전까지는 증상이 없으므로 평소 에 골량의 변화를 측정하여 조기에 예방하는 것이 매우 중 요하다. 이러한 골다공증은 단위 부피 또는 단위면적 당 뼈 의 질량을 측정한 골밀도(bone mineral density; BMD)를 평가하여 예측할 수 있다[4].

골밀도 검사법은 정량적 골밀도측정법(bone densitometry), 방사선흡수법(radiographic absorptiometry; RA), 이중에 너지 방사선흡수계측법(dual energy X-ray absorptiometry; DXA), 정량적 자기공명법(quantitative magnetic resonance; QMR), 정량적 초음파법(quantitative ultrasound; QUS), 정 량적 전산화단층촬영(quantitative computed tomography; QCT)등이 있다[5]. 이 중 표준 골밀도 측정법으로 DXA가 일반적으로 널리 사용되고 있다. X선을 이용한 진단 방법은 방사선피폭문제와 더불어 높은 비용과 장비의 크기가 크기 때문에 소규모 의료기관에서 손쉽게 사용하기 어려운 단점이 있다[6]. 그러나 QUS는 상대적으로 다른 검사에 비해 신속하고 비용이 저렴하며 이동이 가능하기 때문에 공간사용 효율이 우수하다. 특히 가장 큰 장점은 방사선 피폭이 없는 비침습적인 검사로 여성, 남성, 어린이, 신생아 및 조산아를 포함한 모든 집단에 적용될 수 있다[7]. 오랜 기간에 걸쳐 서서히 진행되는 골다공증의 예방을 위해 최근에는 성장기부터 골밀도 관리의 필요성이 대두되고 있다[8]. 따라서 QUS는 골다공증 진단을 위한 효과적인 선별 도구(screening test)로서 점점 관심을 가져왔다.

하지만 QUS는 DXA와 거의 유사한 골절 위험성 예측과 입증되어 있는 장점에도 불구하고, 골다공증 검사 및 식별에 사용하는 것에 여전히 재현성과 정확성 측면에서 논란이 되고 있다[9]. 골밀도 검사는 일반적인 영상학적 검사와 달리 정량 적인 수치를 이용하는 검사로 측정 데이터에 대한 정확성과 재현성이 매우 중요하기 때문에 엑스선골밀도측정기의 경우 에는 이를 신뢰할 수 있는 기술문서 작성을 위한 가이드라인 개발 연구 등 연구가 활발히 진행되고 있다[10]. 그러나 국내 초음파골밀도측정기는 다른 골밀도측정기의 정도관리와 달 리 정도관리 기본 요소인 안전, 장비의 교정, 장비의 성능유 지, 측정과정의 모니터링, 기본교육 그리고 기간 별 수시 정도 관리에 대한 항목 및 규정이 명확하게 지정되어 있지 않다 [11]. 특히 이를 위해서는 국내 초음파골밀도 측정장비 사용 에 대한 현황 조사가 선행이 되어야 하지만 2005년 4개 병원 에서 실시한 초음파골밀도 측정장비의 성능평가 연구가 유일 한 선행연구로서 매우 미미한 실정이다[12].

따라서 본 연구에서는 전국 단위로 초음파골밀도 사용과 정도관리 현황을 단순 기술적 통계로 조사하여 현 수준을 파악하고 초음파골밀도측정기 정도관리 방안을 제시하고자 하였다.

Ⅱ 대상 및 방법

1 조사대상 및 방법

조사대상은 건강보험심사평가원에 초음파골밀도 측정기 를 신고한 전국 5,266개의 의료기관을 대상으로 하였다. 이 중 무작위로 2342곳을 선별하여 2017년 7월 24일부터 8월 25일까지 설문조사를 실시하였다. 설문지의 배포 및 회수 방법은 직접 방문조사, Fax, 우편, 전자메일 등을 통해 수 행하였다. 이때 회수된 응답지 중 DXA에 대한 응답 8건과 반송 27건을 제외한 유효 응답건 수는 총 344건이었다.

2 설문문항 개발

설문문항 개발은 Fig. 1과 같은 과정으로 진행하였다. 초 음파골밀도측정기의 원리 및 사용방법, 정도관리방법에 관 한 기존의 연구와 문헌들을 고찰하였다. 문헌 고찰을 통하 여 이론적배경과 초음파골밀도 측정기의 정도관리 방법의 현재 수준을 조사하였다. 전문가 인터뷰를 바탕으로 설문지 를 개발하고 다시 이론적 배경을 검토하고 전문가 인터뷰를 반복하여 최종 설문지를 완성하였다.

3 설문문항 내용

설문문항은 초음파골밀도 검사자 특성, 의료기관 종별 분 류 및 주간시행 평균 건수, 초음파골밀도측정기 방식 및 측 정부위, 초음파골밀도측정기 정도관리 시행 및 팬텀보유 현 황, 초음파골밀도측정기 정도관리 주기 및 기록보관, 초음 파골밀도측정기 정도관리 교육여부, 초음파골밀도측정기 일일 및 주간 정도관리 항목별 빈도, 초음파골밀도 측정 신 뢰도 등의 문항으로 구성되었다.

4 통계적 분석

수집된 자료의 통계처리는 SPSS 프로그램 (SPSS 24.0 for Windows, SPSS, Chicago, IL USA)을 이용하여 연구 대상의 일반적 특성과 초음파골밀도 사용 및 정도관리 현황 에 대하여 기술통계 및 빈도분석을 실시하였다.

Ⅲ 결 과

1 일반적 특성

1) 초음파골밀도 검사자 특성

초음파골밀도 검사자에 대한 특성은 Table 1과 같이 검사 자의 직종은 방사선사가 31.39%로 가장 많았고, 의사 24.7%, 간호조무사 19.18%, 간호사 12.20%, 물리치료사 2.32%순으로 나타났다. 성별은 여자가 44.48%로 남자 43.31%보다 많았고, 평균연령은 여자 38.2±8.8세, 남자 47.7±9.9세로 나타났다.

2) 의료기관 종별 분류 및 주간시행 평균 건수

본 설문조사에 의한 의료기관 종별에 따른 초음파골밀도 측정기 분포는 Table 2와 같다. 의원급에서 81.98%로 대부분 을 차지하였고, 병원급에서 6.69%, 요양병원에서 5.81%, 종 합병원에서 1.74%, 상급종합병원과 한방병원에서는 각각 0.29% 순으로 보유하고 있었다. 이들의 주간 초음파골밀도 검사 평균 건수는 2.87회이었다.

2 초음파골밀도측정기 사용현황

1) 초음파골밀도측정기 방식 및 측정부위

Table 3은 초음파골밀도측정기의 사용현황에 대한 표이 다. 측정방식은 겔패드와 벌룬 접촉방식이 56.68%로 가장 많이 사용되고, 직접 접촉방식이 32.84%로 뒤를 이었다. 측 정부위는 발뒤꿈치(종골)가 전체의 91.9%차지했다.

2) 초음파골밀도측정기 정도관리 시행 및 팬텀보유 현황

초음파골밀도측정기 정도관리에 대한 응답은 Table 4와 같다. 초음파골밀도측정기의 정도관리를 매뉴얼대로 시행 하고 있는 경우는 전체의 63.66% 이며, 초음파골밀도측정 기의 정도관리를 위한 팬텀보유에 대한 응답은 잘 모르는 경우가 41.27%로 대부분이며 팬텀이 있는 경우에는 제조사 자체팬텀이 34.30%로 가장 많았다.

3) 초음파골밀도측정기 정도관리 주기 및 기록보관

Table 5는 정도관리 주기에 대한 응답이며 장비에 이상 징후 발견 시에 정도관리를 하는 경우가 67.37%로 가장 많 았고, 1년을 주기로 하는 경우는 11.22%, 6개월 10.16%, 정 도관리를 하지 않는 경우가 9.09%, 3개월 1.60%, 1개월 0.53% 순이었다. 정도관리 기록은 40.98%만이 보관하지 않 고 있었으며, 4년 이상 30.0%, 2년∼3년 미만 8.1%, 3년~4 년 미만 7.6%, 1년 미만 3.8%, 1년∼2년 미만 3.5%이었다.

4) 초음파골밀도측정기 정도관리 교육

초음파골밀도측정기 정도관리에 대한 교육여부는 Table 6과 같다. 교육받은 적이 없다는 응답이 전체의 62.20%이 고, 교육받은 적이 있다는 응답은 36.33%이며 무응답은 1.45%이다.

5) 초음파골밀도측정기 정도관리 일일 및 주간 항목별 빈도

일일 정도관리 항목과 일일 정도관리 항목에 대한 빈도분 석 결과는 Table 7에서 보여 진다. 일일 정도관리로 가장 많은 응답 수를 나타낸 것은 장비의 외관청소였으며 검사실 청소유 무, 장비의 전선 이상 유무, 케이블 플러그 이상 유무를 확인, 검사지 출력 프린터기 작동 확인 등 외적으로 점검 가능한 것들이었다. 장비의 기능과 관련된 항목들은 교정, 팬텀을 이용한 측정 등이 뒤를 이었다. 하지만 초음파 골밀도 측정기 장비성능유지를 위해 국제골밀도학회(the international society for clinical densitometry; ISCD)에서 권고한 사항 인 검사실의 온도 습도 체크는 하위권에 머물렀다. 또한 수조 방식의 초음파골밀도측정기에서 측정의 정확성을 확보하기 위하여 일일 정도관리로 수조방식의 물 온도를 체크하는 것은 중요하다. 하지만 물 온도를 체크하고 있다는 응답은 0.75% 에 그쳤다. 수조방식의 초음파골밀도측정기를 사용하는 의료 기관이 전체의 2.9%인 것을 감안하여도 낮은 수준이었다.

주간 정도관리 항목과 주간 정도관리의 항목별 빈도분석 결과는 Table 8이다. 일일 정도관리와 마찬가지로 주간정도 관리에서 가장 많이 시행하고 있는 것은 장비의 외관청소였 으며, 교정(calibration)이 그 뒤를 이었다. 장비의 전선 이 상 유무, 검사실 청소유무, 케이블 플러그 이상 유무 등 전 체적인 응답 수는 일일 정도관리와 비슷한 양상을 보였다.c

3 초음파골밀도 측정 신뢰도

1) 검사자의 초음파골밀도 측정 결과 신뢰도

초음파골밀도 검사의 측정 결과의 신뢰여부는 Table 9와 같이 신뢰한다는 응답이 68.02%, 신뢰하지 않는다는 응답 이 26.45%였다.

2) 초음파골밀도 측정 결과 불 신뢰 원인

Table 10은 측정결과를 신뢰하지 않는다는 응답자 중 신 뢰하지 않는 이유에 대한 결과이다. 검사마다 다른 결과로 인해 신뢰하지 않는 경우가 44.91%이고, 초음파 자체를 신 뢰하지 않는 경우가 16.94%였으며, 검사 자세의 불안정성 과 교정의 불안정성 등을 이유로 초음파골밀도 측정기의 측 정결과를 신뢰하지 않고 있었다.

Ⅳ 고 찰

우리나라 국민의 관심 진료행위에 따르면 연간 골밀도 검 사를 시행한 환자 수는 2012년 약 130만 명에서 2016년 약 150만 명으로 증가되었다[13]. 이는 골밀도 검사가 국민의 관심을 끌고 있으며 골다공증의 조기발견을 위해 골밀도 검 사의 수요가 증가되고 있음을 보여준다. 정량적 골밀도 검 사를 위한 장비로 QUS는 휴대가능하며 검사시간이 짧고 피 폭이 없다는 입증된 장점에도 불구하고[14], 다른 검사와 달 리 정도관리 항목과 기준의 부재로 인해 정도관리를 통한 의료 장비 및 측정품질 확보에 어려움이 있다. 장비의 정확 도와 정밀도를 유지 관리하는 것이 QUS의 효과적인 사용에 가장 중요하며, 품질 보증 및 품질 관리 프로그램이 지속적 으로 필요하다[15].

따라서 본 연구에서는 초음파골밀도측정기의 정도관리 방안을 제시하기 위해서 국내 초음파골밀도측정기 사용 의 료기관을 대상으로 사용현황을 조사하였다. 그 결과, 우선 적으로 고려해야할 사항은 초음파골밀도 측정기보유율이 81.98%로 가장 많은 의원에서 손쉽게 접근할 수 있는 정도 관리 방안을 마련하는 것이다. 일반적으로 의원에서는 부족 한 인력과 전문적인 정도관리를 하기 위한 환경조성이 어렵 기 때문에 육안 평가 위주의 일일 정도관리 체크리스트 개 발과 전문가용 정도관리 방안의 개발이 필요하다. 본 설문 조사에서도 장비의 외관청소와 검사실 청소유무, 장비의 전 선 이상 유무, 케이블 플러그 이상 유무를 확인, 검사지 출 력 프린터기 작동 확인 등 외적으로 점검 가능한 것들을 선 호하였다. 그러나 전문적인 정도관리를 위해서는 팬텀을 이 용한 교정과 초음파 전파속도에 영향을 주는 수조방식의 물 온도에 대한 정밀한 점검 등이 추가되어야 한다. 본 연구에 서 발견되는 장비 정도관리 문제점은 장비의 정기적인 관리 가 미흡하였고 정도관리 기록 또한 부실하다는 것이다. 이 는 초음파골밀도 측정기를 운영하는 데에 필요한 기본적인 초음파 특성에 대한 교육의 부재라고 판단된다.

국제골밀도학회(the international society for clinical densitometry; ISCD)에 의하면 정기적인 품질관리를 하여 장비 성능 및 안정성을 모니터링 하는 것이 측정 품질을 좋 게 하기 위한 전제조건이며 검사자의 인식을 높이기 위한 교육이 중요하다고 언급하고 있다[16]. 따라서 초음파골밀 도 검사자를 위한 초음파 골밀도 측정 방법 및 정도관리 교 육 콘텐츠 개발이 필요하다. 본 연구에서도 초음파골밀도 검사자들 스스로도 약 27% 정도가 결과를 신뢰하고 있지 않 았으며, 초음파골밀도의 정도관리 교육을 약 62%가 받은 적 없다고 응답하여 이를 뒷받침해주고 있다. 또한 초음파골밀 도측정기 정도관리 주기는 매일 시행하여야한다고 권고하 고 있지만[17], 국내의 주간 평균 검사 수가 2.87회인 점을 감안하였을 때 골밀도 검사가 있을 시에 검사 전 정도관리 를 시행하는 것을 권고한다. X선을 이용한 골밀도장비와 초 음파골밀도측정기 등 정량적 평가를 통해 골다공증을 진단 하는 경우 X선과 초음파에 대한 전문적인 지식을 가지고 있 는 전문 인력의 해석이 필요하다. 그럼에도 불구하고 본 조 사에 의하면 약 55% 정도만이 방사선사와 의사들이 초음파 검사를 수행하고 있었다. 더 나아가 개별측정의 부정확성이 부정확한 진단으로 이어질 수 있기에 훈련된 방사선사의 전 문적인 평가가 뒷받침되어야한다. 다른 골밀도측정법과 마 찬가지로 정확도를 얻기 위해서는 해부학적으로 일관된 뼈 의 영역을 측정해야하지만 환자 재배치 시에 뒤꿈치가 변환 기와 평행하지 않거나 올바르게 조정되지 않을 때 정확도는 달라진다. 정확도에 대한 정도관리 테스트는 환자의 정확한 위치제어 및 문서화가 가능하고, 정도관리 타당성을 평가하 기 위해 특히 중요하다. 그러한 이유로 미국 국제 초음파 골 밀도협회에서는 실시하는 검사자의 인증제 제도를 실시하 고 있다. 예를 들면 1회 평가 시 15-30명의 수검자를 2회 또는 3회 측정함으로써 측정의 차이를 비교하여 정밀도가 허용범위를 벗어날 경우에는 검사자의 훈련을 재개하고 적 절한 방법을 검토하여 검사자의 능력을 신뢰성 있게 확보하 고 있으며 이러한 인증제도의 국내 실시가 필요하다고 판단 된다. 마지막으로 정도관리 프로그램 중 가장 중요한 구성 요소는 표준 팬텀을 이용하여 평가하는 것이다[18]. 하지만 조사 결과 팬텀의 보유율이 35.7%로 매우 낮았고, 주기적인 정도관리도 미흡하였다. 최근에는 3D 프린팅 기술을 이용 하여 초음파 전파매질의 특성을 연구한 사례가 있었다[19]. 이러한 신기술을 이용하여 손쉽게 구할 수 있으며 범용성으 로 사용할 수 있는 초음파골밀도측정용 표준 팬텀의 개발이 시급하다고 판단된다. 본 연구는 국내 최초로 초음파골밀도 측정기 사용현황을 조사한 연구로 초음파골밀도측정의 효 율적인 업무수행과 나아가 국내 의료기기 정도관리에 이바 지하기를 기대한다.

Ⅴ 결 론

본 연구에서 전국의 초음파골밀도측정기 사용현황을 분 석한 결과, 다음과 같은 시사점을 도출하였다.

첫째, 81.98%로 가장 많이 사용하는 1차 병원에서 손쉽게 접근할 수 있는 정도관리 방안 도출이 필요하다.

둘째, 초음파 정도관리 교육을 받은 적이 있는 응답은 36.33%에 불과하여 초음파골밀도에 대한 근본적인 교육이 부족하였다. 따라서 초음파골밀도 측정방법과 초음파골밀 도 측정기 정도관리에 대한 교육 콘텐츠 개발이 필요하다.

셋째, 초음파골밀도 측정 결과를 신뢰하지 않는 이유로 검 사마다 상이한 결과가 44.91%를 차지하였기 때문에 검사에 대한 신뢰성 확보를 위하여 우리나라에서도 국제골밀도학회 에서 실시하는 검사자의 인증제와 같은 제도가 필요하다.

넷째, 제조사 자체팬텀을 제외하고는 전체의 65.70%가 팬텀이 없었기 때문에 범용적으로 사용할 수 있는 표준 초 음파골밀도 측정용 팬텀 개발이 시급하다.